Bu tür hatalar, tıp dünyasında "never events" (asla olmamalı) olarak tanımlanmakta, fakat sıkça yaşanmaktadır. Yanlış organ ya da bölge operasyonları, yanlış protez takma ve cerrahi aletlerin hastanın içinde unutulması gibi durumlar rastlanmaktadır.
ABD’de 2022’de 1,440, 2023’te ise 1,411 never events olayı kaydedildi. Bu olayların yüzde 18’i ölümlerle, yüzde 8’i kalıcı hasar veya işlev kaybıyla sonuçlandı.
Yanlış organ alımı gibi hatalar, temel anatomi bilgilerini ihlal ediyor. Ancak bu hatalar genellikle çoklu faktörlerden kaynaklanıyor; özellikle böbrek gibi çift organlarda yanlış tarafın çıkarılması olayları yaygındır. Yanlış kimlik tespiti ve yazım hataları da ölümle sonuçlanabilir; örneğin, New York'taki bir hastanede yanlış hastaya yaşam desteği kapatıldı. Ayrıca, bir vaka da 17 yaşındaki bir hastaya uyumsuz kan grubu ile kalp ve akciğer nakli yapıldıktan sonra hayatını kaybetmesiyle sonuçlandı.
Bu tip hatalar, genellikle hukuki nedenlerle tıp dergilerinde nadir yer bulduğundan, çoğu zaman medya aracılığıyla öğrenilmektedir. Ancak medya haberleri de genelde tıbbi ayrıntılar açısından sınırlı kalmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü, 2008 yılında cerrahi güvenlik kontrol listesi yayımladı; bu liste 2009’da NHS tarafından uygulandı. Benzer protokoller ABD’de 2004’ten beri kullanılmakta. Bu kontrol listeleri, sağlık hizmetlerinde tutarlılık sağlarken cerrahi komplikasyonlar ve ölüm oranlarını yüzde 36 oranında azaltmıştır. Ancak bu alanda hâlâ iyileştirilmesi gereken birçok konu bulunmaktadır. Sağlık sistemlerinin hasta güvenliği odaklı olarak uyarlanması ve insan faktörlerine bağlı hataların minimize edilmesi önemlidir.
